Стоят ли эти дорогостоящие новые лекарства от болезни Альцгеймера своих денег?

Are these expensive new drugs for Alzheimer's disease worth the money?

Прорывные новые лекарства, которые очищают мозг от бета-амилоидных бляшек, встряхивают область исследования болезни Альцгеймера.

Факт того, что у пациентов замедляется ухудшение психического состояния при приеме противо-амилоидных лекарств, является надежным доказательством того, что аномальные протеины амилоида являются одним из виновников развития болезни Альцгеймера, фактически положив конец десятилетнему спору о так называемой “гипотезе амилоида”.

“Мы подтверждаем, что амилоид действительно является компонентом процесса болезни, и когда вы его устраняете, вы видите значимую клиническую пользу для людей, которая поддерживается в некоторых исследованиях”, – сказала Ребекка Эдельмайер, старший директор по научному взаимодействию Ассоциации Альцгеймера.

Однако эксперты по болезни Альцгеймера предупреждают, что пациенты и их семьи должны быть осторожными в отношении шумихи вокруг таких лекарств, как Лекемби (леканемаб), Адухельм (адукаумаб) и донанемаб (находится на стадии клинических испытаний).

Они отмечают, что многие пациенты не будут иметь право на применение противо-амилоидных лекарств.

В настоящее время лекарства предназначены для людей на ранних стадиях болезни Альцгеймера или деменции и имеют побочные эффекты, которые препятствуют их использованию у пациентов, принимающих препараты, разжижающие кровь, или имеющих определенные генетические факторы риска.

Более того, ограниченная способность лекарств замедлять прогрессирование болезни Альцгеймера может оказаться неприемлемой, если принимать во внимание постоянные переливания крови, МРТ, ПЭТ-сканы и другие исследования, которые пациенты должны будут пройти во время лечения, говорят эксперты.

“Это не лекарство без побочных эффектов, которое можно назначить дешево или легко”, – сказал доктор Эрик Видера, профессор гериатрии в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, говоря о донанемабе, последнем лекарстве, которое вызвало шумиху. “Это очень сложное лекарство, требующее огромного контроля, и наши системы еще не настроены на это, кроме очень специализированных центров по памяти и старению”.

На самом деле, опасения о том, что дорогие лекарства разорят Медикер, вероятно, ошибочны, учитывая, что так мало пациентов с болезнью Альцгеймера будут иметь право на противо-амилоидную терапию, сказал доктор Рональд Петерсен, директор Майо Клинического центра исследований болезни Альцгеймера.

Много шума было из-за годовой стоимости Лекемби в размере 26 500 долларов и годовой стоимости Адухельма в размере 28 200 долларов.

В зависимости от того, как применяются клинические критерии, “от 8% до 18% населения могут быть доступны для этих лекарств”, – сказал Петерсен.

“Это значительно меньше, чем те, кто говорит ‘в этой стране 6,7 миллиона человек с болезнью Альцгеймера, это разорит мир'”, – сказал он. “Ну, только малая часть этих людей будет иметь право на это. Хотя это может быть дорого, я не думаю, что это будет настолько катастрофично”.

Лекарства, о которых говорят в последних новостях

Июль принес некоторые потрясающие новости в области противо-амилоидной терапии.

В начале этого месяца Лекемби стал первым лекарством для болезни Альцгеймера, которое получило полное одобрение от Американского управления по контролю за пищей и лекарствами, что делает его доступным для покрытия Медикером.

И донанемаб превзошел и Лекемби, и Адухельм по результатам клинических испытаний фазы 3, представленным на конференции Международной ассоциации Альцгеймера в Амстердаме на этой неделе.

Все три препарата являются моноклональными антителами, которые присоединяются к бета-амилоиду и помогают удалять проблемный белок из мозга.

“Мы видели, что участники исследования на самом раннем этапе заболевания имели большую пользу, с замедлением ухудшения на 60% по сравнению с плацебо”, – сказала Эдельмайер о клиническом исследовании донанемаба. “Я думаю, что почти половина, 47%, участников исследования на ранних стадиях болезни, получивших донанемаб, не имели прогрессии, не имели клинической прогрессии за один год”.

Это люди, которые не перешли на следующую стадию болезни, и, по ее словам, это значительно. “Это действительно означает больше времени для них на ранней стадии процесса болезни”, – добавила Эдельмайер.

Результаты испытаний препарата донанемаб также были опубликованы 17 июля в престижном журнале Журнал Американской медицинской ассоциации, однако в сопровождающих редакционных статьях возникли острые вопросы о стоимости, доступности и рисках безопасности, связанных с противоамилоидными препаратами.

“Донанемаб оказал очень эффективное воздействие на свою цель – церебральный амилоид, но клинический эффект был сравнительно слабым”, – написали Дженнифер Мэнли и Кейси Детерс из Тауб-института по изучению болезни Альцгеймера и старения мозга при Колумбийском университете и Университете Калифорнии в Лос-Анджелесе соответственно.

ВОПРОС

Хотя амилоидные бляшки были удалены у 80% пациентов, получавших лечение донанемабом, прогрессирование болезни было замедлено примерно на четыре месяца в течение 18-месячного испытания, отметили Мэнли и Детерс.

“По результатам 18-месячного исследования казалось, что донанемаб замедляет ухудшение на четверть-полгода во всей популяции, получавшей донанемаб”, – сказал Видера, соавтор одной из сопровождающих редакционных статей. “Это означает, что по сравнению с группой, получавшей плацебо, вы делали лучше на четверть-полгода. Вы все равно ухудшаетесь, но это выглядит не так быстро”.

Видера отметил, что по одной из шкал по болезни Альцгеймера, донанемаб замедлял прогрессирование болезни на около 3 балла по шкале от 0 до 144 баллов.

“Похоже, есть польза. Он делает что-то. Просто делает это не очень много, если посмотреть на эти абсолютные числа”, – сказал Видера.

Однако Петерсен утверждает, что малые числа могут означать огромную клиническую пользу. Например, сказал он, человек с температурой 98,6 градусов делает намного лучше, чем с температурой 104 градуса – и это на шкале от 32 градусов замерзания до 212 градусов кипения.

Бляшки – только один фактор

Петерсен указал на другую меру, принятую во время испытаний донанемаба, которая охватывает шесть областей прогрессирования деменции.

“Одна из областей – память, и если вы прочитаете описание этой шкалы, то при значении 0,5 оно говорит о непостоянной забывчивости, вызывающей некоторые трудности, безобидной забывчивости”, – сказал Петерсен. “Если вы перейдете к значению 1,0, которое отличается всего на 0,5, то теперь моя забывчивость настолько значительна, что она мешает моей повседневной деятельности. Я больше не могу заниматься своими делами из-за своих проблем с памятью. Что для меня является серьезной проблемой, хотя это всего лишь изменение на 0,5”.

Тем не менее, тот факт, что препараты, которые настолько эффективно удаляют амилоид из мозга, но не приносят более сильных преимуществ, кажется демонстрирует, что болезнь Альцгеймера обусловлена не только бляшками, сказал Видера.

“Это доказывает, что гипотеза об амилоиде играет роль в когнитивном ухудшении, потому что когда вы удаляете амилоид, люди становятся лучше”, – сказал он. “Это также в некотором смысле опровергает идею, что амилоид сам по себе является чрезвычайно важным, потому что вы видите, что несмотря на то, что удалось удалить огромное количество амилоида в мозге, вы видите только 3-балльное изменение на всей 144-балльной шкале”.

Эдельмайер согласилась, отметив, что аномальные белки тау и другие факторы также, скорее всего, играют роль в болезни Альцгеймера.

“Мы должны продолжать думать о том, как мы будем бороться с этой болезнью и атаковать ее со всех сторон”, – сказала она. “Я думаю, что научное сообщество, несомненно, признает, что эти антитела против амилоида являются первым шагом в лечении этих заболеваний наиболее эффективным способом, и, вероятно, мы увидим комбинированный подход в лечении”.

Смотря в будущее, “вы, возможно, будете видеть применение противоамилоидных препаратов в сочетании с другими подходами, направленными на тау-биологию, воспаление, иммунную систему, кровеносные сосуды”, – сказала Эдельмайер.

Не без осложнений

Многие пациенты с болезнью Альцгеймера не будут подходить для применения этих препаратов, и те, кто подходит, должны будут пройти некоторые трудности, чтобы получить их.

“Для того чтобы начать лечение, пациенты должны пройти процедуру”, – сказала Эдельмайер. “Они должны быть в правильной стадии болезни. Им должно быть подтверждено наличие болезни Альцгеймера с амилоидными бета-бляшками в мозге. И, конечно, им придется сделать базовую МРТ, потому что лечение, как и все лечения, имеет побочные эффекты”.

Удаление амилоида из мозга увеличивает риск кровоизлияния или отека мозга, показали испытания. Исходные МРТ помогут врачам отслеживать изменения.

В ходе испытаний донанемаба, примерно 24% пациентов, принимавших препарат, страдали от отека мозга по сравнению с 2% пациентов группы, получавшей плацебо, и 31% страдали от кровоизлияния в мозг по сравнению с 14%, отмечено в одной из сопровождающих редакторских статей в JAMA.

Результаты показывают, что во время испытаний донанемабом трое человек умерли из-за кровотечения и отека мозга, вызванных препаратом.

По словам Видера, из-за этого препараты не рекомендуются людям, принимающим антикоагулянты для снижения риска инсульта или сердечного приступа – и таких пожилых людей много.

Люди также имеют повышенный риск кровоизлияния или отека мозга, если являются носителями аполипопротеина E4 (APOE4), генетического фактора риска болезни Альцгеймера. Риск повышался от 23% до 41% в зависимости от типа APOE4 по сравнению с 16% для неносителей APOE4, отмечают редакторы статьи.

«Если люди являются гомозиготными по гену APOE4 (то есть наследовали маркер от обоих родителей), мы будем вести с ними очень серьезные разговоры о повышенном риске побочных эффектов», – сказал Петерсен. – «Это не означает, что мы не будем лечить их, но мы будем проводить очень, очень откровенные разговоры, говоря, что здесь есть возможность и что нам нужно будет очень тщательно вас наблюдать».

Превышают ли риски пользу?

По словам Петерсена, пациенты с болезнью Альцгеймера также должны быть «в общем здоровыми», чтобы принимать эти препараты.

«Плохо контролируемый диабет, гипертония, рак и другие подобные заболевания могут снизить их пригодность для препаратов», – сказал он.

Для отслеживания возможных побочных эффектов пациентам, скорее всего, придется проходить регулярные МРТ и ПЭТ-сканы, помимо ежемесячных или двукратных ежемесячных инфузий препаратов, сказал Видера.

«Даже у людей с легким когнитивным снижением это не вернет их к тому состоянию, в котором они были год назад, два года назад. В лучшем случае, это замедлит темп их ухудшения», – сказал он. – «Теперь, для некоторых людей это действительно важно, и они готовы идти на риск и терпеть частые МРТ, ПЭТ-сканы, ежемесячные инфузии донанемаба, дважды в месяц – леканемаба. И для этих людей это может быть стоит рассмотреть».

Для других – не так уж и много.

«Для целого ряда других людей, включая тех, кто принимает антикоагулянты, тех, кто является гомозиготным по гену APOE4, риски, вероятно, превышают пользу», – сказал Видера.

Сначала Mayo Clinic планирует предлагать противоамилоидное лечение только пациентам, проживающим в пределах 100 миль, поскольку врачи хотят наблюдать за ними, сказал Петерсен.

«Мы не хотим отправлять их назад в Мандан, Северная Дакота, и говорить им следить за симптомами и побочными эффектами, – сказал он. – «Мы хотим сделать это здесь, потому что, во-первых, мы хотим узнать о них, и, во-вторых, для безопасности пациентов, мы хотим, чтобы наши нейрорадиологи рассмотрели снимки МРТ, и мы хотим, чтобы наш клиницист оценил симптомы. Вначале мы будем довольно консервативными».

Это также вызывает одну из самых больших опасений Видеры – что другие медицинские центры не будут так же требовательны, как Mayo.

«Это исследование лекарственного препарата, которое тщательно регулируется, где мы видим эти преимущества и тщательно контролируем вредные последствия», – сказал он об испытаниях донанемабом. – «Когда это попадает в руки других, оно уже не так регулируется. И если люди могут прописывать эти лекарства без должного обучения, без установки соответствующих систем для хорошего мониторинга, я беспокоюсь о последствиях для людей, которые их получат».

С другой стороны, редакторы статьи отмечают, что это также может означать, что бедные люди в сельских районах, которые не могут позволить себе поездку в современные центры, не получат равного доступа к противоамилоидному лечению.

Ассоциация по борьбе с болезнью Альцгеймера стремится устранить такие преграды и обеспечить доступ к препаратам тем, кто подходит по критериям, – сказал Эдельмайер.

«Обеспечение доступа людей к лекарствам, изменяющим жизнь, – это то, за что Ассоциация по борьбе с болезнью Альцгеймера настоятельно выступает», – сказала она. – «Мы продолжаем настаивать на покрытии Центрами по медицинскому обслуживанию и медикейдом и всеми другими страховыми компаниями этих препаратов, которые нацелены на лечение смертельного заболевания».

Как и в случае любого смертельного заболевания, люди должны иметь варианты, – добавила она.

«Они должны иметь возможность поговорить с врачами и иметь доступ к этим методам лечения, чтобы замедлить прогрессирование их заболевания», – сказала Эдельмайер. – «Это наша цель».

Больше информации

Ассоциация болезни Альцгеймера предлагает больше информации о леканемабе.

ИСТОЧНИКИ: Ребекка Эдельмайер, доктор философии, старший директор, научное сотрудничество, Ассоциация болезни Альцгеймера, Чикаго; Эрик Видера, доктор медицины, профессор, гериатрия, Университет Калифорнии, Сан-Франциско; Рональд Питерсен, доктор медицины, доктор философии, директор, Центр исследования болезни Альцгеймера Клиники Майо и Исследования старения Клиники Майо, Рочестер, Миннесота; Журнал Американской медицинской ассоциации, 17 июля 2023 года

Нажимая кнопку “Отправить”, я соглашаюсь с Правилами и условиями использования HealthyGrown и Политикой конфиденциальности. Я также соглашаюсь получать электронные письма от HealthyGrown и понимаю, что в любое время могу отказаться от подписки на HealthyGrown.